Una congiuntura critica per il settore farmaceutico cinese

Cambiamento significativo del settore

Il settore farmaceutico cinese sta attraversando una congiuntura critica. Il contesto esterno del settore, dove agiscono sia le multinazionali (MNC) che gli operatori domestici sta conoscendo dei cambiamenti radicali influenzati da una serie di riforme normative. Il più significativo di questi cambiamenti è l’implementazione di un nuovo tipo di meccanismo per l’approvvigionamento dei farmaci e per la determinazione dei prezzi attraverso:

• un sistema di approvvigionamento centralizzato basato sul volume (CP)
   
• e negoziazioni sull’NDRL (National Drug Reimbursement List, Elenco nazionale dei farmaci oggetto di rimborso).

Il sistema di approvvigionamento centralizzato (CP)

Avallata dalla leadership cinese, la nuova e potentissima agenzia di fondi assicurativi medici, la State Medical Insurance Administration (SMIA), è stato il fautore dell’importante innovazione delle politiche di approvvigionamento centralizzato (CP). Con questa riforma, la SMIA organizza gare d’appalto pubbliche per i farmaci sugli elenchi dei farmaci rimborsabili da parte delle assicurazioni mediche, offrendo volumi garantiti ai vincitori, incoraggiando così i partecipanti a offrire prezzi molto più bassi.

I volumi garantiti rappresentano tra il 50% e l’80% dell’uso annuale totale delle categorie di farmaci scelte in tutti gli ospedali pubblici dell’intero Paese. Le regole del CP sono state perfezionate e corrette nel corso dell’ultimo anno. All’inizio permettevano solo un unico vincitore per un numero limitato di categorie di farmaci durante l’implementazione della sperimentazione di primo round in 11 città, ma in seguito hanno consentito vincitori multipli nell’ultima gara di primo round, coinvolgendo 33 categorie di farmaci su base nazionale.

Durante i primi due interventi del CP condotti a dicembre 2018 e a gennaio 2020, i prezzi delle gare d’appalto finali sono diminuiti in media del 50% rispetto al prezzo di mercato originale, con dei ribassi arrivati fino al 90%. I netti tagli dei prezzi indicano che l’obiettivo principale della politica di ottenere grandi risparmi sulle spese assicurative mediche è stato raggiunto; ironicamente, evidenzia anche il problema strutturale di vecchia data all’interno del settore farmaceutico cinese, ossia il prezzo dei farmaci eccessivamente alto.

Comprendere i motivi per cui i prezzi sono elevati

Un alto costo del farmaco è una questione complicata in cui confluiscono vari fattori importanti, ma il problema principale è il “potere di prescrizione”.

• L’attuale sistema di gare di appalto dei farmaci in Cina viene condotto su base provinciale, sotto la competenza degli enti locali dell’amministrazione sanitaria. Tuttavia, a differenza di un processo completo di gara d’appalto, le amministrazioni sanitarie locali vigilano solo sulla parte della negoziazione dei prezzi, senza effettivamente occuparsi dell’acquisto e del pagamento dei farmaci. Gli ospedali, vale a dire gli acquirenti, sono tenuti ad acquistare farmaci al prezzo stabilito e il Ministero delle Risorse Umane e della Sicurezza Sociale (MoHRSS), vale a dire il pagatore, salderà il conto. La separazione aveva portato a un disallineamento fondamentale degli incentivi che, unito con un meccanismo di responsabilità fallace, aveva compromesso la capacità del sistema di condurre una negoziazione incisiva ed efficace dei prezzi dei farmaci. Ciò ha portato a un taglio solo limitato dei prezzi durante le gare provinciali.
   
• Un sistema di determinazione dei prezzi differenziato è un altro motivo chiave per i prezzi storicamente elevati dei farmaci. Secondo questo meccanismo, i prezzi sono differenziati in base ai farmaci con marchio delle MNC, ai farmaci generici immessi per la prima volta sul mercato e ad altri farmaci generici nazionali; ciò ha portato a livelli di sconto diversi durante le negoziazioni dei prezzi delle gare d’appalto. Originariamente era stato adottato un sistema di prezzi differenziati per riflettere le differenze di qualità del farmaco, necessarie a causa della mancanza di un solido processo di approvazione dei farmaci generici in Cina, come il test di bioequivalenza (BE) obbligatorio. Quale risultato dei prezzi differenziati, i farmaci di marca venduti in Cina possono richiedere un premio molto più alto rispetto ad altri generici, anche dopo la scadenza del brevetto, il che dà origine all’anomalia della mancanza di una “barriera del brevetto” in Cina.
   
• Il mercato degli ospedali pubblici cinesi, vale a dire l’acquirente effettivo dei medicinali, ha delle barriere all’ingresso molto elevate, altro motivo per cui i costi dei farmaci sono elevati. La normativa amministrativa vigente per le prescrizioni stabilisce che per qualsiasi farmaco con lo stesso nome generico, gli ospedali pubblici non possano approvvigionarsi da più di due produttori. Questa regola è chiamata “1 categoria 2 prodotti” e viene messa in atto per prevenire la corruzione nelle vendite. Le conseguenze sono che per qualsiasi categoria di farmaco, gli ospedali normalmente acquistano un farmaco di marca delle MNC, di qualità ed efficacia superiori, e un farmaco generico nazionale con un prezzo più basso. Ciò ha portato ad un ulteriore rafforzamento del potere di determinazione dei prezzi dei farmaci di marca anche dopo la scadenza del brevetto. D’altro canto, dozzine o potenzialmente centinaia di produttori di farmaci generici nazionali combattono l’uno contro l’altro per l’unica occasione rimanente per vendere nel mercato degli ospedali pubblici, che rappresenta la stragrande maggioranza del mercato farmaceutico totale in Cina. Quello che i produttori nazionali di farmaci generici si contendono è soprattutto la capacità di vendita, poiché c’è poco margine per competere sulla qualità. Le attività di vendita sono sfortunatamente soggette a corruzione sotto forma di rimesse alle persone che acquistano e che hanno potere decisionale (potere di prescrizione) presso gli ospedali pubblici. È vero che i livelli dei compensi dei medici in Cina sono significativamente più bassi rispetto alle loro controparti nei Paesi sviluppati, sia in termini assoluti che relativi, e questo porta ad affidarsi alle tangenti sulle prescrizioni di farmaci come importante fonte di reddito aggiuntivo.
   

L’impatto del CP sul settore

L’attuale sistema di approvvigionamento e di determinazione dei prezzi ha ridotto la concorrenza tra i farmaci di marca e i farmaci generici, consentendo ai primi di ottenere un premio sul prezzo. Ad esempio, i primi due fornitori principali di ospedali pubblici in Cina sono da molto tempo le MNC: Pfizer e AstraZeneca. Allo stesso tempo, le spese di vendita che i produttori nazionali di farmaci generici stanno pagando per ottenere l’accesso al mercato degli ospedali pubblici e per proteggere la loro quota di mercato vengono poi trasmesse sui prezzi dei loro farmaci.

L’approvvigionamento centralizzato basato sul volume è finalizzato a combattere questi problemi alla radice: 1) istituendo una nuova agenzia nazionale, la SMIA che è pienamente autorizzata e ritenuta responsabile per garantire un’efficiente formulazione ed esecuzione delle politiche; 2) richiedendo un test obbligatorio di BE come prerequisito per essere ritenuto idoneo per il CP, eliminando così le differenze di qualità del farmaco e le differenze di prezzo tra i farmaci di marca e i generici; 3) togliendo agli ospedali e ai medici il potere di prescrizione e centralizzando l’approvvigionamento dei farmaci, che a sua volta elimina le barriere all’ingresso negli ospedali.

Applicazione della Politica

Il forte cambiamento della politica di approvvigionamento dei farmaci e di determinazione dei prezzi ha ricevuto molta resistenza da parte del settore, come era prevedibile. Le autorità di regolamentazione hanno attuato una serie di politiche supplementari per garantirne l’attuazione.

Alcuni esempi includono una “politica della doppia fattura” e un “Elenco nazionale di monitoraggio dei farmaci”. La prima politica mira a ridurre i livelli di distribuzione, un meccanismo naturale per nascondere e riciclare le “spese fuori bilancio”, mentre la seconda consiste in un elenco di farmaci che sono tra le categorie più vendute presso gli ospedali, ma a cui mancano i dati clinici convincenti a sostegno dell’efficacia. La maggior parte è classificata come farmaci adiuvanti o iniettabili per TCM (medicina tradizionale cinese). Entrambi sono caratterizzati da un beneficio clinico ambiguo e da indicazioni off-label generiche e vaghe. Per questi motivi, sono stati a lungo un focolaio di corruzione e di prescrizioni eccessive. I farmaci in questo elenco saranno rimossi dalla copertura assicurativa medica e le prescrizioni saranno strettamente monitorate.

Infine, sono stati sviluppati i meccanismi avanzati di monitoraggio e valutazione delle prescrizioni presso gli ospedali pubblici collegati a compensi e promozioni per medici e dirigenti, per assicurare un’efficace implementazione di tutte le politiche con l’obiettivo di garantire che i vincitori del CP siano approvvigionati e prescritti presso gli ospedali.

Con la stessa importanza della riduzione del costo dei prezzi dei farmaci generici, anche il miglioramento della qualità dei farmaci e lo sviluppo di farmaci innovativi ad alta efficacia sono un obiettivo primario della riforma sanitaria cinese.

L’assenza di uno standard di BE ha portato a un eccesso di offerta di prodotti generici sub-standard, poiché le aziende farmaceutiche nazionali si sono concentrate a lungo sulla creazione di un vantaggio competitivo basato su potenti capacità di vendita e promozione. Ciò ha portato a bassi livelli di investimento in R&S a discapito della competitività complessiva di questo settore strategicamente importante. La riforma, quindi, serve non solo a promuovere l’uso corretto dei fondi medici assicurativi, ma anche ad incoraggiare gli investimenti in R&S per migliorare la qualità dei farmaci e la competitività complessiva del settore.

L’Elenco nazionale dei farmaci oggetto di rimborso (NDRL)

Le negoziazioni sull’NDRL condotte dalla SMIA sono un altro meccanismo di regolamentazione dei prezzi. Tuttavia, a differenza del CP, progettato per ridurre i prezzi dei farmaci con marchio “non brevettato” e dei loro generici, le negoziazioni dell’NDRL mirano specificamente a farmaci brevettati. Si tratta di un processo di selezione dei farmaci e negoziazione dei prezzi condotto tra un gruppo di esperti farmaco-economici e una singola azienda farmaceutica per prendere decisioni sull’inserimento del farmaco nel fondo medico-assicurativo nazionale.

Prove di riduzioni dei prezzi

Le negoziazioni dell’NDRL, come il CP, solitamente portano a un notevole taglio dei prezzi. Finora, sono state condotte tre serie di negoziazioni NDRL che hanno coinvolto rispettivamente 36, 17 e 119 farmaci, con l’ultima serie svolta a novembre 2019. I tagli di prezzo che ne sono conseguiti sono stati rispettivamente del 44%, 57% e 61%. Nonostante i significativi tagli di prezzo, le aziende farmaceutiche hanno forti incentivi a partecipare alle negoziazioni dell’NDRL con la speranza di ottenere un aumento dei volumi significativo che normalmente compenserebbe l’erosione media del prezzo di vendita (ASP). Il livello di taglio dei prezzi derivante dalla negoziazione di NDRL è determinato dal panorama competitivo della rispettiva area di trattamento, mentre la chiave per distinguersi dalla concorrenza è l’efficacia del farmaco (come dimostrato da dati clinici migliori) e, in misura minore, il vantaggio dei costi; CP, d’altro canto, è una competizione esclusivamente sul prezzo.

R&S, un differenziatore

La direzione della riforma e della politica ha avuto un impatto profondo sulla strategia, la direzione della R&S e i piani di capacità delle società. Quelle che potrebbero sopportare notevoli tagli di prezzo e prosperare nel futuro panorama competitivo sono leader nell’innovazione, nell’efficienza della R&S, nella qualità produttiva e nei costi. Sono emerse numerose aziende farmaceutiche cinesi che mostrano solide strategie di sviluppo dei prodotti e R&S. Gli esempi più importanti includono grandi aziende farmaceutiche come Jiangsu Hengrui, Sino Biopharmaceutical e CSPC, nonché piccole aziende biotecnologiche come BeiGene.

Strategie di R&S alternative

Le aziende farmaceutiche cinesi probabilmente continueranno ad adottare la strategie “me-too” e “fast follower” seguendo rapidamente le aree più interessanti della R&S in termini di meccanismi/obiettivi e sviluppando molecole differenziate, poiché queste offrono un maggiore rendimento della R&S e un minore rischio. Ad esempio, le principali aziende farmaceutiche cinesi hanno già dimostrato una grande competitività nello sviluppo di anticorpi monoclonali PD-1 (uno dei farmaci oncologici più avanzati) e sono ben posizionate per trarre beneficio dalla spinta verso questi tipi di farmaci, ad esempio tramite approvazioni più rapide, inclusioni nell’NDRL, penetrazione attuale molto bassa, meno pressioni sui prezzi e maggiore elasticità della domanda.

Sul fronte del farmaco generico, i principali produttori di farmaci generici hanno adottato le seguenti strategie:

• Uso di farmaci generici con elevate barriere per estromettere la concorrenza; ad esempio, innovazione nella formulazione del farmaco per migliorare la biodisponibilità dei principi farmaceutici attivi (API);
• Richiedere una capacità API integrata verticalmente per stabilire un vantaggio di costi e capacità; una fornitura stabile e una qualità costante sono i criteri fondamentali per vincere gare CP;
• Lo sviluppo di farmaci biosimilari (anticorpi monoclonali) con barriere intrinsecamente elevate dovute a significativi requisiti di investimento e curve di apprendimento ampie che ostacolano i nuovi partecipanti;
• Lo sviluppo di una migliore efficacia generata dall’innovazione incrementale rispetto ai farmaci di marca.

La spinta verso farmaci innovativi (a livello globale, non solo in Cina) presenterà anche ottime opportunità per le migliori organizzazioni di ricerca a contratto (CRO) od organizzazioni di sviluppo e produzione (CDMO) della Cina, tra cui organizzazioni simili a WuXi Biologics e Tigermed. Esistono anche opportunità nel settore dei dispositivi medici e in alcuni materiali di consumo medici, poiché questi mercati continuano a vedere una forte domanda.

Conclusione

I notevoli cambiamenti normativi nel settore farmaceutico cinese, che hanno innescato un’ondata di vendite indiscriminate quando la politica è stata inizialmente annunciata nel 2018, hanno trasformato significativamente il sistema di valutazione esistente e le prospettive delle azioni farmaceutiche cinesi. Questa revisione normativa radicale sta ridefinendo completamente il settore farmaceutico cinese. Modelli aziendali, i piani di R&S e i meccanismi di marketing consolidati ora non funzionano più in modo efficace nel nuovo ambiente di mercato. Mentre alcuni leader del settore hanno faticato ad adattarsi, altri hanno già avviato un’auto-trasformazione in aziende più orientate all’innovazione, o hanno cercato di diventare integrate verticalmente per stabilire vantaggi in termini di costi. In questa congiuntura critica del settore, riteniamo che le aziende che possono evolvere nella maniera più veloce sopravvivranno e prospereranno, in ultima analisi, accedendo a un mercato farmaceutico multi-miliardario con un numero elevato di aree terapeutiche che rimangono poco penetrate.